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El Trastorno Obsesivo Compulsivo o Neurosis Obsesiva
20110919

"Trátase, ciertamente, de una singular dolencia. La fantasía más extravagante de un psiquiatra no hubiera conseguido nunca imaginar nada semejante, y si no tuviéramos ocasión de ver continuamente casos de este género, no creeríamos en su existencia"(Sigmund Freud)

En la actualidad, se escucha hablar mucho del TOC (Trastorno Obsesivo Compulsivo). Esta patología, se encuentra dentro de los denominados Trastornos de Ansiedad, según el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales DSM IV elaborado por la Asociación Americana de Psiquiatría. Sin embargo, cabe aclarar, que no es una nueva enfermedad, ni una patología de estos tiempos. Su entidad, ya fue descripta por la psiquiatría clásica, pero especialmente por Freud a fines del siglo XIX, conociéndose habitualmente y aún hoy en día como neurosis obsesiva.

Constituye dentro del psicoanálisis, una de las formas clínicas fundamentales dentro de la neurosis (junto con la histeria y la fobia), a las que en conjunto se denomina estructuras neuróticas, para hacer referencia a una modalidad específica de mecanismos psíquicos defensivos que caracterizan a estas entidades clínicas.

Esta particular forma de padecimiento, se presenta habitualmente en jóvenes adultos, mayoritariamente del sexo masculino, aunque se observan formas obsesivas también en la infancia.

SINTOMATOLOGIA

El TOC (neurosis obsesiva), se caracteriza por la presencia de obsesiones y compulsiones, es decir ideas, pensamientos, imágenes o impulsos y actos en forma recurrente, repetitiva e intrusiva, que provocan gran malestar, ya sea por su contenido o por la ajenidad respecto de su forma habitual de pensar y actuar, frente a las cuales la voluntad no puede evitar su aparición o realización.

Al respecto, señala Freud: "Los enfermos de neurosis obsesiva muestran, generalmente, las siguientes manifestaciones: experimentan impulsos extraños a su personalidad; se ven obligados a realizar actos cuya ejecución no les proporciona placer ninguno, pero a los cuales no pueden sustraerse, y su pensamiento se halla invariablemente fijo a ideas ajenas a su interés normal"

Por ejemplo, ideas o deseos sobre la muerte de otros; haber cometido un delito o crimen; ideas sobre estar contaminado o temor a contraer enfermedades por contacto con los demás; la necesidad de disponer objetos en un determinado orden inalterable; la urgencia de verificar repetidas veces si se han cerrado las llaves de gas o las puertas y ventanas.

Estas ideas y actos, provocan una pérdida considerable de tiempo en la vida cotidiana, ya sea para el trabajo, para poder dormir o realizar actividades en principio placenteras que luego se ven impedidas por las obsesiones.

Las dudas repetitivas sobre si se han realizado determinados actos, llevan a una cavilación constante y una necesidad de verificación interminable de los mismos.

"...vemos aparecer, en el terreno intelectual, un estado de duda que, extendiéndose sobre las cosas generalmente más ciertas y seguras, provoca en el sujeto una perpetua indecisión, despojándole de toda su energía y haciéndole imponerse inhibiciones cada vez más rigurosas. Este cuadro sintomático resulta tanto más singular cuanto que los neuróticos obsesivos suelen haber sido antes, por lo general, personas de carácter enérgico, a veces de una gran tenacidad, y siempre de un nivel intelectual superior al vulgar. En la mayoría de los casos presentan, además, una alta disciplina moral, llevada hasta el escrúpulo, y una extrema corrección..."

Estos actos son percibidos como carentes de sentido, displacenteros, pero inmodificables por la voluntad, aún reconociendo lo exagerado e irracional de su contenido. De nada vale la argumentación sobre el sin sentido de la realización de estos actos, lo cual es sabido y aún manifestado por el propio sujeto

"No supongáis, sin embargo, contribuir al alivio del enfermo aconsejándole que se distraiga, deseche sus ideas absurdas y piense, en su lugar, en algo razonable. El enfermo mismo quisiera hacer aquello que le aconsejáis, pues presenta una perfecta lucidez, comparte vuestra opinión sobre sus síntomas obsesivos e incluso la formula espontáneamente antes que vosotros; pero nada le es posible hacer para mejorar su estado."

Este permanente esfuerzo intelectual, alrededor de las ideas obsesivas, lleva a una necesidad de control y dominio sobre el propio pensamiento, que se denomina racionalización, cuyo objetivo es que no se infiltren los pensamientos horrorosos que provocarían angustia. Este control, se extiende hacia todas las actividades que se realizan: el orden de los objetos de la casa, la pulcritud, o la perfección a la hora de realizar un trabajo. Paradójicamente, este afán de perfección conspira contra la realización de las mismas tareas emprendidas, por la cual la insatisfacción crece y los objetivos propuestos nunca se realizan.

En las Conferencias de Introducción al Psicoanálisis, Freud señala: "cualquiera que sea el carácter que presenten (las ideas obsesivas), constituyen siempre el punto de partida de una intensa actividad intelectual que agota al enfermo, el cual se ve constreñido, contra todo el torrente de su voluntad, a cavilar incesantemente en derredor de tales ideas, como si se tratase de sus asuntos personales más importantes. Los impulsos que el enfermo experimenta pueden presentar también, en ocasiones, un carácter infantil y desatinado, pero la mayor parte de las veces poseen un contenido temeroso, sintiéndose el enfermo incitado a cometer graves crímenes, de los que huye horrorizado, defendiéndose contra la tentación por medio de toda clase de prohibiciones, renunciamientos y limitaciones de su libertad"

El enfermo, suele poner en práctica fórmulas, rituales, actos, prevenciones u otras ideas obsesivas, con lo cual, en el intento de suprimir o ignorar aquello que aparece como perturbador, sólo se logra un desplazamiento hacia otras obsesiones o compulsiones. (Ej: con el fin de evitar la idea de contagio de una enfermedad por contacto o suciedad, el enfermo lava constantemente sus manos hasta provocar heridas en la piel; con el fin de evitar la aparición de un pensamiento horroroso o una fantasía sexual, el sujeto dice frases, plegarias o cuenta del 1 al 10; para evitar la sensación de angustia o no poder dormir, el paciente debe realizar determinados actos previos como ordenar objetos, cerciorarse de haber cerrado puertas y ventanas, las almohadas colocadas de determinada forma, etc, todo este ritual puede insumir hasta varias horas)

"...los actos obsesivos, son siempre inocentes e insignificantes, consistiendo de ordinario, en repeticiones u ornamentaciones ceremoniosas de los actos más corrientes de la vida cotidiana...resulta de este modo que los actos más necesarios, tales como los de acostarse, lavarse, vestirse o salir de paseo, se convierten en problemas complicadísimos, apenas solubles."

En los casos mas graves, el trastorno puede llevar a una conducta de evitamiento total del contacto y a un encierro en su propia casa, asediado por las ideas de enfermedad.

La particular forma que adquiere esta enfermedad, hace que transite por un carril íntimo, como si fueran cuestiones de carácter, hábito o costumbre, de modo que todo transcurre en el ámbito privado del enfermo, con lo cual los pacientes suelen consultar en forma tardía, cuando la enfermedad toma los caminos de una crisis de angustia o bien ante la impotencia para controlar los pensamientos.

Suele confundirse algunos aspectos de la sintomatología de este trastorno con la hipocondría, por su referencia al temor a contraer enfermedades, o bien con una fobia específica a determinada enfermedad, pero la naturaleza del trastorno es bien distinta, por el acompañamiento de rituales defensivos.

En algunos casos, lo absurdo de las ideas obsesivas, presentan semejanza con ideas delirantes, típicas de la esquizofrenia, pero carecen de la certeza propia de todo fenómeno psicótico.

No toda idea o pensamiento que se presente en forma repetitiva es una obsesión, ya que su característica principal es que generalmente se refieren a cosas alejadas de la realidad, cosas ?sin sentido?, ínfimas, cosas menores, (como contar, aparición de insultos, decir ciertas palabras o frases, sentimientos horrorosos, etc), generadoras de malestar o angustia y frente a las cuales el enfermo emprende una "lucha defensiva".

Es importante a los fines del diagnóstico diferencial, la determinación precisa de la naturaleza de estas ideas, que estas ideas o pensamientos sean reconocidos como propios, es decir que el sujeto sabe que son producidos por su mente y no impuestos por otro o por el exterior. En este sentido, suele observarse en la esquizofrenia, ciertos manierimos, actos repetitivos, ecolalias, etc. similares sólo en forma superficial a las obsesiones pero que deben ser tenidas en cuenta en el proceso diagnóstico.

Entre los aportes más reconocidos de Freud al conocimiento de esta enfermedad, se encuentran no sólo la fina descripción de sus características formales o sintomáticas, sino también los mecanismos involucrados en su producción.

"Aquellos actos que la neurosis obsesiva impone al paciente se hallan sostenidos por una energía para la cual no encontramos comparación ninguna en la vida normal. El enfermo no puede hacer otra cosa que desplazar o sustituir su obsesión, reemplazando una idea absurda por otra que quizá lo es menos, cambiando de precauciones y prohibiciones o variando de ceremonial. Puede desplazarse la coerción, pero no suprimirla. Esta capacidad de desplazamiento de los síntomas, desde su forma primitiva a otra muy alejada y diferente, constituye uno de los principales caracteres de la neurosis obsesiva..."

Mas tarde agregará otros mecanismos específicos, como la anulación y el aislamiento.

Para finalizar, diremos que tal vez lo mas importante desde la perspectiva psicoterapéutica, es que el aporte de Freud al conocimiento y profundización de esta enfermedad (que los vaivenes de la moda científica llaman TOC), es haber reconocido que esos actos que aparecen y perturban el pensamiento, esos actos sin sentido, esas ideas que acosan al enfermo y por las cuales sufre, poseen una significación. Significación desconocida para él mismo, en tanto inconcientes, pero que forma parte de la etiología de la enfermedad, sin cuya supuesto, toda acción terapéutica, se transforma en un vano intento de convencer al enfermo de lo absurdo de sus pensamientos.

Bibliografia Consultada:
- Freud, Sigmund: Obras Completas.
- DSM IV: Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales.


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